Отделение торакальной хирургии
Направления работыВиды деятельностиКонтактная информация

ДЕФОРМАЦИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ У ДЕТЕЙ.

Проблема коррекции деформаций грудной клетки у детей волнует хирургов всего мира многие десятилетия. Комплекс социальных и медицинских проблем, сопутствующий данной патологии, требует от специалиста принятия сложных, порой неординарных решений. Множество методов торакопластики и огромное количество их модификаций наглядно демонстрируют неудовлетворенность хирургов имеющимися послеоперационными результатами.

Отделение торакальной хирургии ДГКБ св. Владимира проблемой деформации грудной клетки у детей занимается с начала 70-х годов. Основоположником пластической хирургии грудной клетки в клинике стал академик С.Я.Долецкий, впервые выполнивший в 1972 году торакопластику при воронкообразной деформации грудной клетки мальчику 14 лет.

На сегодняшний день врачами отделения накоплен опыт более тысячи операций при всех формах первичных и вторичных деформаций грудной клетки у детей. На основании анализа богатейшего клинического материала выполнено более 50-ти печатных работ, защищены две кандидатские и одна докторская диссертации. За разработку новых методов и методик торакопластики получено 5 рационализаторских предложений, авторское свидетельство, патенты. Врачи отделения широко оперируют за пределами Москвы, наши методы внедрены во многих городах России – Орел, Липецк, Пенза, Калининград, Чебоксары и др.

Показания к оперативной коррекции деформации грудной клетки у детей следующие :

  • Патологические изменения, развивающиеся со стороны органов грудной клетки вследствие их дислокации (сдавление деформированной грудной стенкой магистральных сосудов, сердца, легких, органов средостения).

  • Проблемы социальной адаптации  - развитие социального комплекса неполноценности у ребенка связано с имеющимся косметическим уродством, которое оказывается объектом пристального внимания со стороны сверстников и окружающих людей. Ребенок постепенно изолируется в обществе. Невозможность вести полноценный образ жизни (заниматься спортом, выйти на пляж, познакомиться с противоположным полом и т.д.), приводит к развитию тяжелого психогенного комплекса.

Все дети, страдающие деформацией грудной клетки, находятся под постоянным наблюдением наших специалистов. На первичной консультации паспортные данные ребенка заносятся в компьютерную базу. На следующем этапе, не зависимо от формы и степени деформации, все пациенты госпитализируются в клинику на 2-3 дня для выполнения базового обследования, включающее ЭКГ, ЭХО-КГ, Рентгенографию грудной клетки, Функцию внешнего дыхания, в сложных случаях выполняется спиральная томография с созданием трехмерной компьютерной модели деформации.

Полученные результаты обследования позволяют объективно оценивать изменения, происходящие в грудной клетке с ростом ребенка, своевременно выявить нежелательные процессы, связанные с имеющейся деформацией или появившиеся вследствие ее прогрессирования, определить оптимальные сроки оперативного вмешательства. По нашим данным, полученным в ходе анализа многолетних наблюдений за результатами оперативной коррекции деформаций грудной клетки у детей, оптимальным возрастом для торакопластики является 12-15 лет, когда ребенок выходит из периода интенсивного роста, или конечный отрезок этого периода совпадает с ношением металлического фиксатора, устанавливаемого в ходе операции.

В подавляющем большинстве случаев деформации грудной клетки сочетаются с различного рода искривлениями позвоночника, от нарушений осанки, что более свойственно раннему возрасту, до сколиозов. В программе наблюдения и подготовки ребенка к операции предусматривается обязательная коррекция осанки.

Наибольшее число операций выполняется по поводу воронкообразной деформации грудной клетки. Воронкообразная деформация – порок развития, характеризующийся западением грудины и реберного каркаса.

Мальчик 13 лет с воронкообразной деформацией грудной клетки 3 степени

 

Девочка 14 лет с воронкообразной деформацией грудной клетки 3 степени

 

В настоящее время существует более 50 методов и их модификаций коррекции воронкообразной деформации грудной клетки. Многие из самых прогрессивных способов применялись в нашей клинике. Однако существующие недостатки техники предлагаемых операций, а также неудовлетворенность полученными ранними и поздними послеоперационными результатами, побуждали постоянно разрабатывать и совершенствовать технику оперативной коррекции воронкообразной деформации грудной клетки.

Современный способ операции заключается в следующем. Разрез кожи у мальчиков поперечный, субмаммарный через центр деформации, последние годы у мальчиков мы стали применять два небольших разреза под большими грудными мышцами. У девочек последние 10 лет мы применяем оперативный доступ из двух субмаммарных разрезов (подобные разрезы используют для увеличения объема молочных желез).

Доступ у девочек

Доступ у мальчиков

Кожу с подкожной клетчаткой отслаивают вверх и вниз от раны. Мобилизуют большие грудные мышцы, обнажая грудинно-реберный каркас. Прямую мышцу живота с мечевидным отростком отсекают от грудины. Через появившийся доступ в загрудинное пространство отслаивают плевральные мешки.

Поднадхрящнично резецируют деформированные участки ребер. Реберные дуги отсекают от грудины. При необходимости выполняют поперечную стернотомию, позволяющую свободно вывести грудину вперед. За грудину устанавливают металлическую пластину, выполняющую коррекцию формы и положения реберных дуг. Пластину фиксируют к ребрам с обеих сторон.

Прямая мышца живота, большие грудные мышцы подшивают к местам их анатомического крепления, в случае необходимости закрытия мелких дефектов выполняют одномоментную мышечную пластику. Кожная рана ушивается косметичным швом. Операция выполняется под эндотрахеальным наркозом и длится от 1,5 до 2-х часов.

На 2-е сутки удаляется дренаж. На 3-е сутки после операции ребенок поднимается на ноги и ходит. Кожные швы удаляются на 9-е сутки. Через 10 дней после операции ребенок выписывается домой. Спустя 1,5-2 года после операции металлическая пластина удаляется. Эта операция длится около 10-15 минут, не требует длительного пребывания в стационаре. Анализ отдаленных результатов лечения (более 10 лет) показал, что применение данного метода практически полностью исключает возможность рецидивов В подавляющем большинстве случаев – 99,3%, мы получаем отличные и хорошие результаты.

Все оперированные дети ведут полноценный образ жизни, занимаются спортом.

Та же девочка через 1 мес. после операции

С 1998 года в клинике выполняется операция по коррекции воронкообразной деформации грудной клетки, разработанная и получившая широкое распространение в США. Автор – хирург из Калифорнии Доналд Насс.

Операция отнесена в разряд малоинвазивной хирургии, менее протяженна во времени, более щадящая. Смысл операции заключается в следующем. Из двух разрезов по передней подмышечной линии с обеих сторон на уровне центра деформации, за грудину под контролем торакоскопа устанавливается металлическая пластина. Давление на грудину выводит ее в анатомически правильное положение.

Данные анализа отдаленных послеоперационных результатов не позволяют нам рекомендовать данный метод в широкую практику. Бесспорно оригинальная, операция по Nass имеет целый ряд недостатков:

  • Операция не решает проблемы коррекции асимметричных форм деформации
  • Данный метод не в состоянии устранить деформацию реберных дуг
  • По нашим данным операция Nass имеет значительные возрастные ограничения, т.к. металлическая пластина, установленная за грудину опирается на несколько ребер с обеих сторон. Будучи жесткой конструкцией, пластина не только ограничивает экскурсию, затрудняя дыхание, но и исключает возможность объемного роста грудной клетки, что в свою очередь приводит к развитию вторичных деформаций заинтересованных костных структур.
  • Метод, позволяющий быстро и малотравматично выполнить операцию, в тоже время требует длительного ношения пластины – более 4х лет, что на долго инвалидизирует больного, лишая его возможности вести полноценный образ жизни.

Все выше изложенное значительно ограничило показания к выполнению данной операции, отдав предпочтение нашему методу, изложенному выше.

Второй по частоте встречаемости является килевидная деформация грудной клетки, характеризующаяся выпячиванием вперед грудины и сочленяющихся с ней ребер.

Мальчик 14 лет с килевидной деформацией грудной клетки

Разработанный и внедренный в отделении современный способ операции оперативной коррекции килевидной деформации грудной клетки не имеет аналогов в мире, отличается целым рядом преимуществ. (Патент №223608 )

Суть метода заключается в следующем. Разрез кожи аналогичен, как и при воронкообразной деформации – у мальчиков поперечный субмаммарный, у девочек – два разреза под молочными железами. После мобилизации грудинно-реберного комплекса поднадхрящнично удаляют вовлеченные в деформацию хрящевые зоны ребер. Реберные дуги отсекают от грудины, что придает грудине необходимую подвижность.

С целью формирования правильной оси грудины выполняют поперечную стернотомию. Для фиксации грудины в анатомически правильном положении выполняют укорочение реберных дуг по отдельно выверенным позициям и подшивают их к местам крепления. Возникшая вследствие укорочения реберных дуг тракция за грудину стабилизирует грудинно-реберный каркас в анатомически правильном положении.

Способ не требует ношения наружных или внутренних фиксаторов, коррекция деформации производится в один этап, операция длится не более 1,5 часов.

Схема укорочения реберных дуг

Анализ отдаленных результатов коррекции килевидной деформации грудной клетки показал, что во всех наблюдениях удалось достичь правильно сформированной грудной клетки. Ни у одного из оперированных пациентов не отмечено рецидива деформации.

Тот же мальчик на 4-й день после операции

Многие годы в отделении торакальной хирургии ДГКБ св. Владимира ведется работа по коррекции рецидивов деформаций грудной клетки у детей ранее оперированных в разных клиниках  России. Разработаны и с успехом используются оригинальные методы костной и мышечной пластики, позволяющие устранить деформацию грудной клетки, возникшую после неудачной первичной торакопластики, а также после ранее перенесенных операций на органах  грудной клетки.

Особое внимание уделяется послеоперационной реабилитации пациентов. Применяются оригинальные методы противорубцовой терапии. У девочек старшего возраста с послеоперационными косметическими дефектами молочных желез выполняется маммопластика с использованием современных технологий пластической хирургии.
С целью помощи в социальной адаптации ребенка в послеоперационном периоде психологом проводится курс реабилитации.

 

Деформации грудной клетки
Хирургия легких
Инородные тела пищевода и дыхательных путей
Пневмонии
Заболевания пищевода....
Эндохирургия
Врожденные и приобретенные заболевания трахеи
Использование любых материалов без указания ссылки на сайт "Отделение торакальной хирургии" запрещено.